2022年9月24日9時(shí)27分，中國水利水電第八工程局有限公司托巴（TB）水電站大壩混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)拌合工區(qū)，C3水泥罐錐斗突然破裂坍塌，水泥灰外泄，造成1人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約259萬元。

2022年9月30日，迪慶州應(yīng)急管理局收到云南省應(yīng)急管理廳轉(zhuǎn)辦關(guān)于該起事故的舉報(bào)件，及時(shí)向州委、州政府作了報(bào)告，王以志書記、張衛(wèi)東州長高度重視，第一時(shí)間作出批示，要求立即成立工作專班，依法依規(guī)、實(shí)事求是迅速開展核查處理工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，2022年10月8日，迪慶州人民政府召開專題會(huì)議，會(huì)議決定提級(jí)調(diào)查事故，批準(zhǔn)成立由州發(fā)改委、州公安局、州應(yīng)急局、州總工會(huì)等有關(guān)部門組成的“9·24”托巴（TB）水電站事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)州紀(jì)委監(jiān)委派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)相關(guān)專家組成技術(shù)組協(xié)助事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱資料、問詢談話、調(diào)查取證、分析計(jì)算、專家論證等，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失等，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出防范和整改措施建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局（以下簡(jiǎn)稱“建管局”）。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目建設(shè)單位。公司類型為：股份有限公司分公司（非法人單位）；負(fù)責(zé)人：曾偉；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91533423582362334G；經(jīng)營范圍為：水電開發(fā)、工程建設(shè)、水利水電工程咨詢（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）；營業(yè)期限為長期。

2.中國水利水電第八工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱“水電八局”）。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目施工單位，也是本起事故的發(fā)生單位。公司類型為其他有限責(zé)任公司；法定代表人：姜清華；統(tǒng)一信用代碼91430000183761776J；項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人趙銀超；公司經(jīng)營范圍為：建設(shè)工程施工；施工專業(yè)作業(yè)；爆破作業(yè)；建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)；檢驗(yàn)檢測(cè)服務(wù)；特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)；建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)；水利工程質(zhì)量檢測(cè)；特種設(shè)備安裝改造修理；特種設(shè)備制造等。營業(yè)期限為長期。安全生產(chǎn)許可證：（湘）JZ安許正字[2004]000026，有效期為：2019年12月02日至2022年12月01日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：D143006672，有效期限為2021年12月31日（根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)統(tǒng)一延續(xù)有關(guān)事項(xiàng)的通知，核發(fā)的工程勘察、工程設(shè)計(jì)、建筑業(yè)企業(yè)、工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)，資質(zhì)證書有效期于2021年12月31日至2022年12月30日屆滿的，統(tǒng)一延期至2022年12月31日）。

3.中國水利水電建設(shè)工程咨詢西北有限公司。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目監(jiān)理單位，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人：陳銳睿，統(tǒng)一信用代碼：91610000220530812K，經(jīng)營范圍為水利水電建設(shè)工程勘測(cè)、設(shè)計(jì)、科研、試驗(yàn)的技術(shù)咨詢；工程建設(shè)監(jiān)理、工程項(xiàng)目管理、工程總承包；水利水電工程新材料研究開發(fā)及應(yīng)用；土木、水運(yùn)、公路、人防工程勘測(cè)、設(shè)計(jì)、科研試驗(yàn)的技術(shù)咨詢。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。營業(yè)期限為長期。工程監(jiān)理資質(zhì)證書統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610000220530812K，證書編號(hào)：水建監(jiān)資字第22022101A077號(hào)，監(jiān)理范圍為：各等級(jí)水利工程的施工監(jiān)理。

4.安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“大正公司”）。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程子項(xiàng)目混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)中水泥罐、粉煤灰罐制作安裝的設(shè)計(jì)、制作、安裝單位，公司類型為：有限責(zé)任公司，法定代表人：鄭強(qiáng)，實(shí)際控制人：鄭振河，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410500745759644F，公司經(jīng)營范圍：鋼板筒倉加工及配套鋼結(jié)構(gòu)加工安裝、防腐處理，鋼材、電動(dòng)機(jī)銷售；本企業(yè)經(jīng)營范圍內(nèi)的貨物和技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。安全生產(chǎn)許可證：（豫）JZ安許證字[2013]060183，安全生產(chǎn)許可證有效期：2020年12月24日至2023年12月24日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：D341012526，其他相關(guān)資質(zhì)：中國鋼結(jié)構(gòu)制造企業(yè)資質(zhì)證書（一級(jí)）有效期限：2018年10月至2023年12月。公司具有鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)。

5.中鐵建物產(chǎn)科技有限公司（原名：中鐵十五局集團(tuán)物資有限公司）。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目基建物資及普通機(jī)電設(shè)備公路運(yùn)輸服務(wù)單位。公司類型為：有限責(zé)任公司，法定代表人：時(shí)曉鋒，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914103001711067901，公司經(jīng)營范圍：危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營；道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸；道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）；建設(shè)工程施工；爆破作業(yè)；成品油倉儲(chǔ)等。

6.祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司。為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目基建物資及普通機(jī)電設(shè)備公路運(yùn)輸實(shí)際服務(wù)單位。公司類型為：有限責(zé)任公司，法定代表人：王建飛，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915301286956988387，公司經(jīng)營范圍：普通貨運(yùn)；建材銷售；提供貨運(yùn)信息服務(wù)；臨時(shí)停車服務(wù)；三類汽車維修（發(fā)動(dòng)機(jī)修理，車身維修，機(jī)動(dòng)車貨箱修、焊）；汽車零配件銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

（二）合同簽訂、實(shí)施情況

1.項(xiàng)目施工承包合同：華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局通過公開招標(biāo)方式確定“中國水利水電第八工程局有限公司”為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程的承包人，雙方于2021年6月16日簽訂《TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程合同》（合同編號(hào)：TB/C4），承包人主要承擔(dān)施工內(nèi)容包括：主體土建工程、金屬結(jié)構(gòu)、機(jī)電設(shè)備埋件和安裝工程、過魚設(shè)施、跨阿花洛河公路工程、工程運(yùn)行期高位消防水池、施工期水流控制工程和施工輔助工程、智建大壩及其他。2021年6月4日中國水利水電第八工程局有限公司成立TB水電站大壩工程項(xiàng)目部，主要負(fù)責(zé)其標(biāo)段內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)施工管理，目前項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)班子9人，其他管理人員101人。

2.施工監(jiān)理合同：華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局通過公開招標(biāo)方式，確定“中國水利水電建設(shè)工程咨詢西北有限公司”為水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程的監(jiān)理單位，于2019年8月26日簽訂合同，監(jiān)理服務(wù)期限：從合同范圍內(nèi)第一個(gè)施工項(xiàng)目的招標(biāo)工作開始至最后一個(gè)項(xiàng)目工程完工、驗(yàn)收且缺陷處理責(zé)任期滿為止，計(jì)劃 2019 年 7 月 1 日至 2026 年 12 月31 日，共 90 個(gè)月（含缺陷責(zé)任期一年）。監(jiān)理范圍：項(xiàng)目監(jiān)理工作范圍主要包括：導(dǎo)流隧洞及大壩岸坡開挖與支護(hù)工程標(biāo)、導(dǎo)流隧洞施工支洞及地下廠房輔助洞室標(biāo)、大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程標(biāo)、安全監(jiān)測(cè)標(biāo)、砂石加工系統(tǒng)建安及運(yùn)行標(biāo)、BT1 堆積體處理標(biāo)（包含 BT1 一期治理及后期治理項(xiàng)目）、渣場(chǎng)后期整治標(biāo)、場(chǎng)內(nèi)公共設(shè)施建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)（包含施工供電、渣場(chǎng)、場(chǎng)內(nèi)道路等運(yùn)行維護(hù)）等的施工監(jiān)理，以及其他與上述工程相關(guān)的零星工程（包含引水發(fā)電系統(tǒng)尾水出口高程 1740.00m 以上邊坡和地面出線場(chǎng)工程）的監(jiān)理工作。

3.涉事水泥罐的制作安裝合同：涉事水泥罐屬TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程（TB/C4）的“施工輔助設(shè)施”中的混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)，由中國水利水電第八工程局有限公司負(fù)責(zé)混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)（站）的設(shè)計(jì)和施工、混凝土生產(chǎn)設(shè)備與設(shè)施的采購、安裝、調(diào)試、運(yùn)行管理和維護(hù)，以及混凝土骨料儲(chǔ)存和混凝土的拌和、運(yùn)輸?shù)取Ｔ摶炷辽a(chǎn)系統(tǒng)共設(shè)置容量為2000t的水泥罐4座，設(shè)置外形尺寸與水泥罐相同的粉煤灰罐7座，水泥罐、粉煤灰罐均為成套設(shè)備，產(chǎn)權(quán)歸屬為中國水利水電第八工程局有限公司，該11個(gè)罐體由中國水利水電第八工程局有限公司自行招標(biāo)成套購置，確定供貨單位為安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司，并于2021年9月8日簽訂《水泥灰罐、粉煤灰罐制作安裝采購合同》（合同編號(hào)：SD-TBDB-004-2021-0023），安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司進(jìn)行罐體設(shè)計(jì)、生產(chǎn)，并運(yùn)送至現(xiàn)場(chǎng)完成罐體安裝。

4.運(yùn)輸服務(wù)合同：華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局通過公開招標(biāo)方式，確定“中鐵建物產(chǎn)科技有限公司”為TB水電站大壩土建及金屬結(jié)構(gòu)安裝工程項(xiàng)目基建物資及普通機(jī)電設(shè)備公路運(yùn)輸服務(wù)單位，于2020年1月15日簽訂《TB水電工程基建物資及普通機(jī)電設(shè)備公路運(yùn)輸服務(wù)（TB2020/M6）合同》，服務(wù)的主要工作內(nèi)容包括：TB水電站基建物資及普通機(jī)電設(shè)備從各生產(chǎn)廠家、祥云物資轉(zhuǎn)運(yùn)（或麗江東站）公路運(yùn)輸至電站工地現(xiàn)場(chǎng)。物資包括：鋼材（鋼筋、鋼板等）、水泥、普通機(jī)電設(shè)備等；普通機(jī)電設(shè)備指不可分解的單件貨物小于或等于60噸的機(jī)電設(shè)備及金屬結(jié)構(gòu)。后中鐵建物產(chǎn)科技有限公司以“中鐵建特產(chǎn)科技有限公司TB水電站項(xiàng)目經(jīng)理部”名義與昆明祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司簽訂《設(shè)備租賃合同》約定租賃其車輛、駕駛員，在華新水泥廠至托巴水電站工地間運(yùn)輸散裝水泥。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)情況

1.事故地點(diǎn)：維西縣中路鄉(xiāng)中國水利水電第八工程局有限公司托巴（TB）水電站工程大壩混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)拌合工區(qū)。

2.現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備情況：涉事混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)主要由拌和樓、灰罐及供灰系統(tǒng)、骨料供應(yīng)系統(tǒng)、制冷系統(tǒng)、污水處理系統(tǒng)、供風(fēng)系統(tǒng)、供電系統(tǒng)及電氣工程設(shè)施、給排水設(shè)施和其它附屬設(shè)施等組成，為托巴大壩建設(shè)生產(chǎn)合格的混凝土。共設(shè)計(jì)有11個(gè)罐體，其中4個(gè)水泥罐，單個(gè)設(shè)計(jì)容量2000噸；7個(gè)粉煤灰罐，單個(gè)設(shè)計(jì)容量1350噸。事發(fā)時(shí)已建成8個(gè)罐體，安裝完成6個(gè)，均為安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)、制作并安裝，投運(yùn)6個(gè)，分別為3個(gè)水泥罐（C2、C3、C4）、3個(gè)粉煤灰罐(F1、F2、F3)，涉事罐體為C3號(hào)水泥罐，其余罐體仍處于安裝階段。

3.環(huán)境條件：事發(fā)當(dāng)天陰有小雨天氣，濕度較高，地面濕滑，作業(yè)空間較為狹窄、雜亂，施工區(qū)域和生產(chǎn)區(qū)域未隔離，現(xiàn)場(chǎng)缺失安全警示標(biāo)志及危險(xiǎn)源公示牌。事發(fā)當(dāng)時(shí)，灰罐區(qū)域F6罐有一起消缺焊接作業(yè)，C1罐仍在安裝作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故現(xiàn)場(chǎng)

（一）事故經(jīng)過

2022年9月24日上午8時(shí)左右，水泥運(yùn)輸駕駛員梅祖能駕駛水泥罐車（車牌號(hào)：云ＡＫ9117）運(yùn)輸水泥到水電八局TB項(xiàng)目部過磅房進(jìn)行過磅，8時(shí)16分，現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)員杜春華安排其到C3水泥罐進(jìn)行卸灰，8時(shí)24分梅祖能接好卸灰管道，試壓正常后開始卸灰，卸灰過程正常。8時(shí)40分駕駛員劉朝鴻駕駛水泥罐車（車牌號(hào)：云ＡＫ8659）到現(xiàn)場(chǎng)等待卸灰。8時(shí)45分劉朝鴻下車第一次進(jìn)入卸灰區(qū)域，1分鐘后離開，8時(shí)55分劉朝鴻再次進(jìn)入卸灰區(qū)域與梅祖能交談。在事故發(fā)生前大約1分鐘，梅祖能啟動(dòng)卸灰結(jié)束操作，控制壓力逐漸關(guān)閉送灰管道，劉朝鴻離開梅祖能所在位置，走向水泥罐車與水泥灰罐之間位置并停留。期間操作員朱成一直在倉泵附近檢查和操作輸灰系統(tǒng)。9時(shí)27分40秒，C3水泥罐錐斗開始出現(xiàn)漏灰，從西北方位向西南方位快速撕裂，罐內(nèi)儲(chǔ)存的水泥向西方向泄放，將劉朝鴻掩埋死亡，朱成被外泄水泥灰沖擊力推開受輕傷。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

（三）應(yīng)急救援處置情況

1.事故報(bào)警及救援情況

事故發(fā)生后，水電八局TB項(xiàng)目部拌和工區(qū)主任孟亞東到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)將情況向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告并請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)趕往現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)人員趙忠旺接報(bào)后撥打了119報(bào)警。9時(shí)44分，水電八局工地經(jīng)理賀豫奇聯(lián)系副經(jīng)理趙文明并要求將拌和灰罐系統(tǒng)外側(cè)道路兩端進(jìn)行封閉，安排專人進(jìn)行警戒，防止其他車輛及人員從旁邊通行。9時(shí)45分左右，發(fā)現(xiàn)傷者朱成，詢問其傷勢(shì)后發(fā)現(xiàn)其意識(shí)清楚、并無大礙，隨即安排人員將朱成送中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院，后轉(zhuǎn)至大理州人民醫(yī)院救治，朱成經(jīng)大理州人民醫(yī)院鳳儀分院診斷為肋骨骨折。水電八局TB項(xiàng)目部賀豫奇、樂貴培、王秋陽、趙文明先后抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)與拌和工區(qū)人員及中鐵十五局駕駛員一起參與救援。11時(shí)20分左右，搜救人員發(fā)現(xiàn)劉朝鴻在罐車（云AK9117）前排車輪底部。11時(shí)30分左右，中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院救護(hù)車及維西縣消防隊(duì)趕到拌和工區(qū)。11:40分左右劉朝鴻被救出，經(jīng)中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生診斷，劉朝鴻已無生命體征，被宣布死亡。梅祖能經(jīng)維西縣人民醫(yī)院診斷，手臂有刮擦傷。

事發(fā)當(dāng)日，中路鄉(xiāng)派出所在接到維西縣消防救援大隊(duì)請(qǐng)求支援的電話后安排3人到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。同時(shí)，向中路鄉(xiāng)人民政府電話報(bào)告了相關(guān)情況。

2.應(yīng)急救援處置評(píng)估報(bào)告

事故發(fā)生后，建管局、水電八局TB項(xiàng)目部等單位開展了現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作，聯(lián)系中路鄉(xiāng)衛(wèi)生院、維西縣消防救援大隊(duì)、中路鄉(xiāng)派出所，相關(guān)部門均安排救援隊(duì)伍抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開展現(xiàn)場(chǎng)清理、人員搜救，整個(gè)事故處置過程中沒有發(fā)生次生傷亡情況。但此次應(yīng)急救援處置工作中，建管局和水電八局托巴項(xiàng)目部均未啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，各單位應(yīng)急總指揮均未下達(dá)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的指令，應(yīng)急救援預(yù)案落實(shí)不到位。

三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及善后處置情況

（一）人員傷亡情況

1.劉朝鴻（死者，身份證號(hào)：530128198503211515，云南省祿勸彝族苗族自治縣龍海村民委員會(huì)龍海二村人），祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司水泥運(yùn)輸車隊(duì)駕駛員。

2.朱成（輕傷，身份證號(hào)：522121197509161417，貴州省遵義縣烏江鎮(zhèn)老君關(guān)村長灣組人），水電八局TB項(xiàng)目部勞務(wù)派遣人員，系當(dāng)班倉泵操作員。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約259萬元。

（三）事故善后處理情況

2022年9月27日，水電八局TB項(xiàng)目部與祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司在中路鄉(xiāng)司法所進(jìn)行民事調(diào)解，并自愿達(dá)成賠償協(xié)議，由水電八局TB項(xiàng)目部通過祿勸宏遠(yuǎn)物流有限公司向死者劉朝鴻家屬賠償190萬元整。2022年9月28日，死者家屬收到190萬元賠付款，情緒穩(wěn)定，對(duì)善后處置工作未提出異議。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

C3水泥罐錐斗焊接施工工藝不當(dāng)、焊接質(zhì)量差，焊縫中存在未焊滿和嚴(yán)重的未焊透缺陷，使焊縫力學(xué)性能嚴(yán)重降低，運(yùn)行過程中，存在嚴(yán)重缺陷處產(chǎn)生裂紋，裂紋擴(kuò)展泄漏，引發(fā)其余焊縫缺陷及薄弱部位迅速產(chǎn)生裂紋，結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，導(dǎo)致錐斗撕裂，致使倉內(nèi)儲(chǔ)存的大約1335噸水泥向西方向外泄導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，未能保證建設(shè)工程安全生產(chǎn)，拌合系統(tǒng)膠凝材料灌錐斗僅有安裝圖紙無設(shè)計(jì)資料，且圖紙中標(biāo)明的“焊縫均為三級(jí)焊縫”低于《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB50017-2017）要求；未及時(shí)消除事故隱患，在監(jiān)理單位、施工單位提出焊接存在問題時(shí)，僅出具質(zhì)量保證書，未及時(shí)采取措施進(jìn)行整改；對(duì)從業(yè)人員培訓(xùn)、管理不到位，從業(yè)人員在無防雨措施情況下進(jìn)行錐斗焊接，不符合焊接工藝，違反安全操作規(guī)程。

2.中國水利水電第八工程局有限公司TB項(xiàng)目部。一是履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，C3水泥罐僅在安陽大正提供了一份焊接質(zhì)量保證書的情況下投入生產(chǎn)運(yùn)行，未對(duì)水泥罐進(jìn)行安全檢查，排查事故隱患；二是未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未安裝大門、護(hù)欄、花桿，入口無人值守，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，致使駕駛員劉朝鴻違規(guī)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)無人制止；未安排卸灰人員負(fù)責(zé)卸灰，而是由駕駛員自行卸灰；輸灰操作工朱成既是操作人員又是調(diào)度人員，無人監(jiān)護(hù)；三是交叉作業(yè)相關(guān)制度落實(shí)不到位，駕駛員在向水電八局大壩混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)C3水泥罐卸料的同時(shí)，當(dāng)班倉泵操作員利用C3水泥罐向拌和樓供料，交叉作業(yè)管理、制度落實(shí)不到位。

3.劉朝鴻。未遵守企業(yè)規(guī)章制度，等待卸灰時(shí)違規(guī)進(jìn)入拌合工區(qū)，安全意識(shí)淡薄。

4.維西縣發(fā)展和改革委員會(huì)?！肮苄袠I(yè)必須管安全”的要求落實(shí)不夠到位，監(jiān)管責(zé)任不夠到位，對(duì)于上級(jí)部門關(guān)于安全生產(chǎn)決策部署的督促落實(shí)有差距，后續(xù)跟蹤落實(shí)不到位。

5.中路鄉(xiāng)人民政府。對(duì)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)上級(jí)安全生產(chǎn)決策部署的落實(shí)和安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任的履行存在差距。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，中國水利水電第八工程局有限公司托巴水電站項(xiàng)目“9·24”大壩混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)水泥罐錐斗坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，提出如下處理意見：

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

1.安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，未能保證建設(shè)工程安全生產(chǎn)，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)從業(yè)人員培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款，建議由迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司作出處罰。 

2.中國水利水電第八工程局有限公司TB項(xiàng)目部，檢查本單位安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時(shí)消除事故隱患；未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十四條第一款，建議由迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)中國水利水電第八工程局有限公司TB項(xiàng)目部作出處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1.鄭振河，安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司實(shí)際控制人，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定對(duì)其作出處罰。

2.付金龍，安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其作出罰款處罰。

3.李風(fēng)珠，安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司技術(shù)部部長，未遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定，未能保證建設(shè)工程安全生產(chǎn)，未嚴(yán)格按照《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB50017-2017）要求進(jìn)行焊接標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其作出罰款處罰。

4.趙銀超，中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項(xiàng)目部經(jīng)理。未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條（二）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定對(duì)其作出罰款處罰，建議中國水利水電第八工程局有限公司按干部管理權(quán)限給予行政處分。

5.趙文明，中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項(xiàng)目部安全總監(jiān)，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條（五）項(xiàng)規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其作出罰款處罰。

6.王秋陽，中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項(xiàng)目部副經(jīng)理，分管拌合工區(qū)，在拌合工區(qū)未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其作出罰款處罰。

（三）對(duì)地方政府單位的處理建議

1.建議責(zé)成維西縣發(fā)改委向維西縣政府作出深刻的書面檢查，并由維西縣政府對(duì)維西縣發(fā)改委進(jìn)行約談。

2.建議責(zé)成中路鄉(xiāng)人民政府向維西縣政府作出深刻的書面檢查，并由維西縣政府對(duì)中路鄉(xiāng)人民政府進(jìn)行約談。

（四）對(duì)其他行為的處理建議

建議責(zé)成華能瀾滄江水電股份有限公司托巴水電工程建設(shè)管理局向迪慶州應(yīng)急管理局作出深刻的書面檢查，并由迪慶州應(yīng)急管理局對(duì)建管局進(jìn)行約談；建管局相關(guān)人員由華能瀾滄江水電股份有限公司按企業(yè)干部管理權(quán)限和規(guī)章制度處理。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，隱患排查治理不到位。涉事企業(yè)沒有牢固樹立安全發(fā)展理念，紅線意識(shí)淡薄，底線思維缺失。中國水利水電第八工程局有限公司與安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制度及安全操作規(guī)程不嚴(yán)不實(shí)，對(duì)項(xiàng)目工程施工安全管理工作把控不嚴(yán)。企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查的過程中違規(guī)現(xiàn)象把控不嚴(yán)，隱患排查流于形式，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患并進(jìn)行排查整改，隱患排查治理不力。安陽市大正鋼板倉有限責(zé)任公司對(duì)水泥罐錐斗的設(shè)計(jì)、安裝工藝把控不嚴(yán)，焊接質(zhì)量差，未發(fā)現(xiàn)安裝圖紙中及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況中環(huán)梁與錐斗連接不符合《糧食鋼板筒倉設(shè)計(jì)規(guī)范》對(duì)環(huán)梁與錐斗壁連接的規(guī)定，導(dǎo)致運(yùn)行過程存在嚴(yán)重缺陷，造成事故隱患。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，制度落實(shí)不到位。中國水利水電第八工程局有限公司TB水電站大壩工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)檢查不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，放任重大安全隱患存在，未督促駕駛員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，安全管理制度落實(shí)不到位。同時(shí)，企業(yè)對(duì)各個(gè)施工作業(yè)面、各個(gè)工序進(jìn)行檢查時(shí)，未能做到“全覆蓋、零容忍”，針對(duì)排查出來的問題，未能做到“定人、定時(shí)、定整改措施、定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)”。

（三）政府有關(guān)職能部門未牢固樹立安全發(fā)展理念，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作缺乏主動(dòng)性。有關(guān)職能部門未進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格履行監(jiān)管部門職責(zé)，未嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”的總體要求。未能與牽頭相關(guān)成員單位探索建立線索聯(lián)動(dòng)響應(yīng)機(jī)制，做到線索互通、情報(bào)互享、方案互審、行動(dòng)互助的一盤棋模式。

七、事故防范和整改措施建議

事故調(diào)查組針對(duì)該起事故暴露出的問題，對(duì)相關(guān)部門和單位提出如下整改建議措施：

各級(jí)、各部門和各單位要深刻吸取本次事故血的教訓(xùn)，采取切實(shí)有效的安全防范措施強(qiáng)化水電站安全管理，堅(jiān)決防范遏制事故發(fā)生。

（一）提高政治站位，切實(shí)擔(dān)負(fù)起防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任感和使命感。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”要求，切實(shí)把思想統(tǒng)一到習(xí)近平總書記重要批示精神和李克強(qiáng)總理重要批示要求上來，層層壓實(shí)責(zé)任。各級(jí)黨委、政府要進(jìn)一步提高政治站位，深刻吸取事故慘痛教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，在統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展時(shí)自覺把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)擺在重要位置，強(qiáng)化底線思維、紅線意識(shí)，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，牢牢守住安全底線。

（二）壓實(shí)各方責(zé)任，著力提升水電站本質(zhì)安全水平。相關(guān)涉事企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)承包單位的管理，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)管理制度及崗位操作規(guī)程，進(jìn)一步完善安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)，全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。各級(jí)行業(yè)管理部門要嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求，厘清職責(zé)邊界、明確部門職責(zé)分工，強(qiáng)化全過程安全監(jiān)管監(jiān)控，形成共治合力，堅(jiān)決堵塞行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管漏洞。各級(jí)黨委、政府要始終堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”，把水電站安全生產(chǎn)納入地方安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作，厘清電站建設(shè)、電力生產(chǎn)、電網(wǎng)運(yùn)行等各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管責(zé)任，消除監(jiān)管盲區(qū)。

（三）強(qiáng)化專項(xiàng)整治，保持嚴(yán)管重罰高壓態(tài)勢(shì)。各級(jí)政府部門要針對(duì)托巴水電站工程事故暴露出的突出問題，全面加強(qiáng)水電站安全生產(chǎn)工作，持續(xù)開展屬地水電行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。要根據(jù)實(shí)際情況制定專項(xiàng)整治方案，逐一對(duì)本地水電站開展全方位“體檢”，全面排查安全隱患建立隱患整治清單，嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任、資金、措施、時(shí)限、預(yù)案“五落實(shí)”要求，閉環(huán)管理、徹底整治。有關(guān)部門要按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，對(duì)本地水電站在建工程、發(fā)電企業(yè)及電力設(shè)施開展安全生產(chǎn)聯(lián)合檢查，做到不漏一企一站。對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的水電站要立即停止生產(chǎn)督促整改，整改達(dá)標(biāo)并按規(guī)定通過驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)，對(duì)整改后仍然不符合安全生產(chǎn)條件的，由屬地政府依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

（四）提升安全意識(shí)，著力提升安全教育培訓(xùn)針對(duì)性和實(shí)效性。全州水電企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)預(yù)控、提高應(yīng)急處置能力為重點(diǎn)做深做實(shí)安全教育培訓(xùn)。深入剖析典型案例，以案示警、以案為戒、以案促改。創(chuàng)建實(shí)訓(xùn)基地和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，采用在崗培訓(xùn)、能力培養(yǎng)、技能競(jìng)賽相結(jié)合的方式，分層級(jí)組織開展企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員培訓(xùn)。堅(jiān)持逢培必考、以考促學(xué)，完善培訓(xùn)獎(jiǎng)懲和激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。通過領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭講、專家學(xué)者深入講、一線員工互動(dòng)講等形式，切實(shí)提升全員安全生產(chǎn)意識(shí)和能力。

“9·24”托巴（TB）水電站事故調(diào)查組

2022年11月22日