2020年1月2日，福建省永定興鑫水泥有限公司技改工程耐火材料施工項目現場1人受傷，經送往龍巖市第一醫(yī)院搶救無效后死亡。

福建眾禹建設工程有限公司（福建省永定興鑫水泥有限公司技改工程耐火材料施工項目）“1·2”起重傷害事故調查報告

2020年1月2日15時15分，永定區(qū)應急管理局接福建省永定興鑫水泥有限公司事故報告稱該公司技改工程耐火材料施工項目現場1人受傷,經送往龍巖市第一醫(yī)院搶救無效后死亡。區(qū)應急管理局接到事故報告后，第一時間向上級匯報。2020年1月6日，我區(qū)依法成立了由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)工信科技局、公安分局、區(qū)總工會等單位組成福建眾禹建設工程有限公司“1·2”（福建省永定興鑫水泥技改工程耐火材料施工項目）起重傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區(qū)監(jiān)委參加，前往事故現場進行調查、取證。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析，查明了事故原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況。現將事故調查結果報告如下：

一、基本情況

（一）工程建設項目基本情況

福建省永定興鑫水泥有限公司技改工程耐火材料施工項目（以下簡稱為“興鑫水泥耐火材料施工項目”）位于我區(qū)龍?zhí)舵?zhèn)聯中村西坑興鑫水泥有限公司內，項目總投資287.4萬元。該工程于2019年10月20日開工建設，建設工期110天。項目建設單位：福建省永定興鑫水泥有限公司。項目施工單位：福建眾禹建設工程有限公司。項目監(jiān)理：興鑫水泥耐火材料施工項目系專業(yè)性項目，施工過程及質量監(jiān)理由項目建設單位負責。

（二）企業(yè)基本情況

福建眾禹建設工程有限公司（以下簡稱為“眾禹公司”）成立于2009年2月10日，公司住所位于南平市進步路23號806室，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼91350700685051475F,注冊資金2616萬元整，公司類型為有限責任公司，法定代表人朱耀飛。資質類別及等級：防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；電子與智能化工程專業(yè)承包貳級；鋼結構工程專業(yè)承包貳級。安全生產許可證編號：（閩）JZ安許證字[2009]000192-1-1/2，有效期至2021年10月20日，主要負責人姚之武。眾禹公司與福建省永定興鑫水泥有限公司于2019年8月30日簽訂《施工合同》【甲方合同編號：B安-07】，眾禹公司興鑫水泥耐火材料施工項目經理姚水旺。

（三）事故發(fā)生地點基本情況

事發(fā)地點位于興鑫水泥耐火材料施工項目C1級平臺（距地面高度約110米）。事故發(fā)生地點基本情況：興鑫水泥耐火材料施工項目C1級平臺上存有吊鉤下放耐火磚至C1級平臺約4米高度時散落的耐火磚（事發(fā)后裝進小斗車放置一邊）；地面輔料倉庫過道堆放有尚未起吊的耐火磚及吊帶。

二、事故發(fā)生經過及施救情況

2020年1月2日7時30分左右，興鑫水泥耐火材料施工項目施工隊長蘇賢陳發(fā)現在C1級平臺施工用的耐火磚數量不足，需從底層輔料倉庫過道往C1平臺吊運耐火磚。蘇賢陳在與塔機司機孟鳳召取得聯系同意幫忙起吊耐火磚后，即通過對講機交待地面安全管理人員丁發(fā)有，要求丁發(fā)有捆好耐火磚（耐火磚外包裝用紙質材料包裝，底部有一木制托盤）。丁發(fā)有收到指示信號后，將吊帶從兩箱耐火磚木制托盤底部穿過捆綁（兩箱縱向重疊堆放），捆綁好后通過對講機向塔吊司機發(fā)出下放吊鉤信號，吊鉤下放至地面，丁發(fā)有將吊帶放至吊鉤上，并向塔機司機發(fā)出起吊信號。塔機司機接到起吊信號后實施起吊。當兩箱紙質包裝的耐火磚起吊到高出C1級平臺一定高度后，在C1級平臺上的施工隊長蘇賢陳通過對講機指揮塔機吊臂順時針旋轉一定角度停至耐火磚要下放的位置上方，然后指揮其下放吊鉤。當耐火磚下放至離C1級平臺約4米高度時，紙質包裝的兩箱耐火磚因捆綁不當，重心向一側偏移擠壓導致包裝破裂，耐火磚散落。此時，C1級平臺上工人林明相正在搬運之前遺留在C1級平臺上的施工用材料，且背向空中正散落的耐火磚，散落的耐火磚砸中林明相背部及盆骨位置倒地。蘇賢陳見狀，趕緊扶起林明相，不遠處的另一工人陳尉也趕來幫忙。此時林明相意識清醒，向蘇賢陳和陳尉稱自己腰部砸傷有點痛，陳尉立即向地面請求安排車輛，蘇賢陳向項目經理姚水旺電話匯報。

姚水旺接到蘇賢陳電話后，立即打電話叫司機蘇圣德將車輛開到技改現場等待。蘇賢陳將林明相背上已在地面等候的車輛立即送往龍巖市第一醫(yī)院救治。在龍巖市第一醫(yī)院拍完CT，經醫(yī)生診斷后稱林明相有點嚴重，血壓上不來，后立即送重癥病房搶救，搶救至下午約一點半左右，搶救無效死亡，蘇賢陳向項目經理姚水旺立即報告了該情況。

姚水旺接到蘇賢陳電話稱林明相經搶救無效死亡后，立即向興鑫水泥有限公司作了匯報，并要求以興鑫水泥有限公司名義向政府有關部門上報。下午15時15分區(qū)應急管理局收到興鑫水泥有限公司事故報告?zhèn)髡婕?。收件后，區(qū)應急管理局向市應急管理局及區(qū)有關領導進行了匯報。事發(fā)后，公安分局龍?zhí)杜沙鏊谝粫r間進行了初步調查，并做了詢問筆錄；公安分局法醫(yī)前往市第一醫(yī)院對遇難者進行勘驗，確認非刑事案件。

2020年1月4日，眾禹公司與遇難者家屬達成了工傷死亡賠償協議，遇難者遺體在當天進行火化。經事故調查組評估，膳后工作總體有序得當，未造成社會不良影響

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故共造成1人死亡，直接經濟損失約82萬元，人員傷亡情況詳見下表：

四、事故原因分析及性質

（一）直接原因

眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項目）在起吊耐火磚施工材料過程中，用吊帶將兩箱紙質外包裝的耐火磚縱向疊放捆綁并實施起吊，兩箱耐火磚被吊至一定高度后往C1級平臺下放過程中，疊放的耐火磚因捆綁不當導致重心偏移擠壓，紙質外包裝爆裂,包裝內的耐火磚散落，砸中工人林明相，導致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1.眾禹公司工人林明相，安全意識淡薄，對公司已進行吊裝技術交底并經本人簽字確認的情況下仍然在起重臂旋轉范圍下方作業(yè)。

2.眾禹公司現場安全管理、安全規(guī)章制度執(zhí)行、隱患排查不到位；違章指揮、違反操作規(guī)程、冒險作業(yè)。

（三）事故性質

事故調查組通過對事故進行廣泛的調查、取證和分析，認為本起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故的責任認定及對事故單位和責任者的處理建議

（一）事故責任的認定以及對事故責任人員的處理建議

1.林明相，眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項目）雜工，安全意識淡薄，在塔吊運轉過程中，仍然在起重臂旋轉范圍下方作業(yè)。對本起事故的發(fā)生負有一定的責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

2.蘇賢陳，眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項目）施工隊長，違章指揮安全管理人員丁發(fā)有實施應由司索工進行操作的捆綁作業(yè)；在C1級平臺指揮耐火磚吊運前，未對起重臂旋轉范圍下方作業(yè)人員進行清場，對本起事故的發(fā)生負有一定的責任。建議福建眾禹建設工程有限公司對其作出嚴肅處理，處理結果報龍巖市永定區(qū)應急管理局備案。

3.丁發(fā)有，眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項目）安全管理人員，安全意識淡薄，違章作業(yè)，實施應由司索工進行捆綁的作業(yè)，耐火磚在下放過程中重心偏移擠壓，導致包裝袋爆裂耐火磚散落，對本起事故的發(fā)生負有一定的責任。建議福建眾禹建設工程有限公司對其作出嚴肅處理，處理結果報龍巖市永定區(qū)應急管理局備案。

4.姚水旺，眾禹公司（興鑫水泥耐火材料施工項目）項目經理，未督促落實有關人員嚴格執(zhí)行高空起吊作業(yè)規(guī)章制度，對現場安全管理人員和作業(yè)人員的違章隱患排查不到位，造成林明相在起重臂旋轉范圍下方作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負有管理責任。建議福建眾禹建設工程有限公司對其作出嚴肅處理，處理結果報龍巖市永定區(qū)應急管理局備案。

5.張珉，福建興鑫水泥有限公司安環(huán)部部長，代表公司履行對興鑫水泥耐火材料施工項目安全監(jiān)督管理，履職中雖有開展對眾禹公司工人入場前安全教育培訓及進場后隱患排查治理，但未有效督促眾禹公司嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度，隱患排查頻率和次數不足，從眾禹公司進場至事發(fā)，僅在2019年11月進行過一次安全檢查，且未發(fā)現安全隱患，對本起事故的發(fā)生負有管理責任。建議福建興鑫水泥有限公司依據公司管理規(guī)定對其作出嚴肅處理，處理結果報龍巖市永定區(qū)應急管理局備案。

（二）對有關責任單位和責任人實施行政處罰的建議

1.眾禹公司在吊裝作業(yè)中，對林明相在起重臂旋轉范圍下方作業(yè)的行為未及時有效阻止，未能有效督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違章指揮、違章作業(yè)，隱患排查治理不到位，造成發(fā)生1人死亡的事故。建議龍巖市永定區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對福建眾禹建設工程有限公司實施25萬元的行政處罰。

2.朱耀飛，眾禹公司法人代表，眾禹公司(興鑫水泥耐火材料施工項目)安全生產第一責任人，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，安全生產管理和隱患排查不到位，未有效履行安全管理職責，對本起事故的發(fā)生負領導責任。建議龍巖市永定區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對其實施2019年年度30%收入的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.福建眾禹建設工程有限公司要深刻吸取事故教訓，履行安全生產主體責任，落實現場安全檢查工作，對現場作業(yè)進行一次全面的檢查，強化重點區(qū)域、設施設備的管控措施和作業(yè)人員安全行為規(guī)范的責任落實，尤其要全面排查在作業(yè)過程中違章指揮、違章作業(yè)等行為，防止類似事故的發(fā)生。

2.福建眾禹建設工程有限公司應在公司范圍內開展一次事故警示教育活動，深刻吸取本起事故教訓，提高從業(yè)人員的安全作業(yè)水平和安全防范意識，強化施工現場安全管理，確保安全生產作業(yè)。

3.福建興鑫水泥有限公司應加強對各施工單位的監(jiān)督和檢查，開展事故警示教育活動，督促各施工單位嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度，加大對施工現場的隱患排查治理，落實隱患整改責任制，消除安全事故隱患，杜絕生產安全事故的發(fā)生。

4.龍?zhí)舵?zhèn)要加強對轄區(qū)內項目建設現場安全隱患的執(zhí)法檢查，檢查中發(fā)現的安全隱患堅決按照隱患整改“五落實”的要求跟蹤到位，大力營造安全、有序、文明施工的安全生產良好氛圍。

福建眾禹建設工程有限公司（福建省永定興鑫水泥技改工程耐火材料施工項目）“1·2”起重傷害事故調查組

2020年3月22日